Un recente articolo pubblicato sulla rivista medica JAMA ha valutato le conseguenze della terapia iniettiva intra-articolare con corticosteroidi per il trattamento dei sintomi dolorosi e della perdita di cartilagine articolare nei pazienti affetti da osteoartrite di ginocchio.1
Gli studi scientifici precedenti hanno suggerito che il processo infiammatorio dell’articolazione del ginocchio fosse associato allo sviluppo di dolore e progressiva perdita di cartilagine. Tuttavia quest’ultimo lavoro scientifico ha dimostrato una perdita di cartilagine ancora maggiore dopo 2 anni di iniezioni intra-articolari di cortisonici (Triamcinolone) eseguite ogni 3 mesi rispetto all’iniezione di semplice acqua (soluzioni saline).
Iniezioni intrarticolari: fanno bene o fanno male?
A questo punto sembra abbastanza chiaro che si dovrebbe evitare, quando possibile, l’uso di cortisonici intra-articolari nell’articolazione del ginocchio e probabilmente in ogni altra articolazione. Un precedente lavoro, sempre pubblicato su JAMA, ha suggerito come l’impiego di corticosteroidi possa avere un effetto sfavorevole nel dolore del gomito.2 Come se non bastasse, una Review sistematica degli effetti locali dei corticosteroidi sul tessuto tendineo ha concluso che gli effetti siano negativi sia in laboratorio che nei pazienti in carne ed ossa (in vivo e in vitro).3
Nel dolore alla spalla, invece, non sembra importante se l’iniezione di corticosteroidi venga effettuata a livello del presunto punto responsabile a livello locale (acquisito tramite uno studio per immagini) oppure se iniettato a livello della coscia.4 Seguendo scienza e buonsenso, considerando la nota vulnerabilità anatomica del tendine del sovraspinato e la sua propensione alla rottura spontanea associata all’età,5 combinato con i noti effetti negativi degli steroidi locali sui tendini, forse dovremmo evitare le iniezioni di farmaci steroidei anche nella spalla.
Quindi cosa fare se scartiamo le iniezioni di cortisone?
Possiamo sicuramente provare ad iniettare altre sostanze. Per esempio il Diclofenac (FANS), il Botulino oppure semplice Acqua (soluzioni saline). Queste ultime in particolare sembrano particolarmente efficaci quando usate come controllo nei trial clinici in termini di miglioramento rispetto all’inizio del trattamento. Siamo oggi portati ad accettare l’iniezione locale di corticosteroidi come un trattamento “standard” per il dolore articolare. Per questo motivo è stato piuttosto sorprendente scoprire che semplicemente l’uso degli aghi (Agopuntura) a livello dei muscoli si è rivelato incredibilmente efficace.6 Superata la fase di sorpresa inziale è stato interessante leggere una review che dimostrava come l’iniezione di sostanze chimiche nei “trigger point” non fosse superiore in nessun modo all’inserimento del semplice ago nello stesso punto.7 Addirittura l’iniezione di soluzioni saline (sostanza usata come controllo inerte) ha dimostrato una maggiore efficacia nella maggior parte degli outcome clinici in uno studio di alta qualità particolarmente ben disegnato.8
Se facessimo solo l’Agopuntura?
Le iniezioni saline hanno dimostrato di non essere meno efficaci in termini di riduzione del dolore rispetto all’impiego di sostanze “attive” (corticosteroidi) e di essere associate ad un miglioramento dei sintomi rispetto all’inizio del trattamento. Tuttavia nella pratica clinica quotidiana non vengono utilizzate. Vero è che non sono state testate in un trial in doppio cieco… Ma cosa potremmo mai usare per un gruppo controllo in un trial di quel genere? Probabilmente solo l’Ago, senza l’iniezione di sostanze. A quel punto avremmo il problema di come applicare il “blinding” al medico che sta praticando il trattamento: questo ci porta molto vicini al noto dilemma dell’Agopuntura.
Gli aghi da Agopuntura sono meno traumatici per il corpo rispetto agli aghi ipodermici e non si accompagnano ai rischi di iniezione di sostanze. Inoltre questo tipo di aghi, non essendo cavi, trasportano meno sostanze e germi dall’esterno verso l’interno dell’organismo, con grande riduzione del rischio infettivo. Personalmente evito comunque di pungere la capsula articolare perché, anche se basso, preferisco non correre questo rischio infettivo anche se minimo.
Agopuntura e terapia farmacologica: i numeri del confronto
Il miglior livello di evidenza per l’Agopuntura nel trattamento del dolore cronico da osteoartrite dimostra una dimensione dell’effetto (basato sulla media standard) di 0,26 rispetto all’Agopuntura Sham (aghi molto superficiali nella maggior parte dei casi, ma pur sempre aghi), e una dimensione d’effetto di 0,57 rispetto ad un gruppo di controllo senza agopuntura (lista di attesa, terapia medica standard).9 Giusto per fare un paragone, i farmaci FANS topici (applicazione locale) hanno dimostrato una dimensione d’effetto di 0,40 (rispetto al placebo) e i farmaci assunti per via orale (pastiglie, bustine) valori variabili tra 0,29 e 0,44.10
Valutando questi dati appare chiaro che il risultato di 0,57 per l’Agopuntura non sembra affatto male: l’Agopuntura è più efficace della maggior parte degli altri farmaci. Esistono comunque terapie farmacologiche più efficaci dell’Agopuntura: i farmaci oppiacei orali hanno infatti dimostrato una dimensione dell’effetto di 0,78. Tuttavia gli effetti collaterali legati a questa categoria di farmaci sono considerevoli e gli effetti a lungo termine non sono promettenti.
Probabilmente la scelta migliore in termini di risultato e riduzione di effetti collaterali è ancora l’Agopuntura, possibilmente con l’aggiunta di una debole stimolazione elettrica come ha dimostrato Jorge Vas nel 2004.11 Secondo i suoi risultati l’elettroagopuntura ha dimostrato una dimensione dell’effetto di 1,21: ben oltre le più rosee aspettative (gruppo controllo eseguito con elettroagopuntura, aghi non penetranti).12
Agopuntura, comunità scientifica e scetticismo
L’Agopuntura ha una storia lunga ed è ricca di stili. Tuttavia la ricerca è importante per poter dimostrare la sua efficacia e per poterla sfruttare al meglio al servizio dei pazienti di tutto il mondo. Mi occupo di Agopuntura e ho tutto l’interesse che venga utilizzata al meglio, in ogni campo in cui possa essere utile. Le mie opinioni riguardo a questo campo derivano da informazioni facilmente rintracciabili nella letteratura scientifica internazionale e dalla mia personale esperienza clinica. Personalmente nutro poca fiducia verso le motivazioni di chi si dichiari “scettico” senza però dimostrare di voler utilizzare lo stesso ragionevole scetticismo in tutti gli ambiti allo stesso modo.
BIBLIOGRAFIA
1. McAlindon TE et al. Effect of Intra-articular Triamcinolone vs Saline on Knee Cartilage Volume and Pain in Patients With Knee Osteoarthritis: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2017;317:1967–75.
2. Coombes BK et al. Effect of corticosteroid injection, physiotherapy, or both on clinical outcomes in patients with unilateral lateral epicondylalgia: a randomized controlled trial. JAMA 2013;309:461–9.
3. Dean BJF et al. The risks and benefits of glucocorticoid treatment for tendinopathy: a systematic review of the effects of local glucocorticoid on tendon. Semin Arthritis Rheum 2014;43:570–6.
4. Ekeberg OM et al. Subacromial ultrasound guided or systemic steroid injection for rotator cuff disease: randomised double blind study. BMJ2009;338:a3112.
5. Vincent K et al. Are degenerative rotator cuff disorders a cause of shoulder pain? Comparison of prevalence of degenerative rotator cuff disease to prevalence of nontraumatic shoulder pain through three systematic and critical reviews. J shoulder Elb Surg 2017;26:766–73.
6. Cummings TM. A computerised audit of acupuncture in two populations: civilian and forces. Acupunct Med 1996;14:37–9.
7. Cummings TM et al. Needling therapies in the management of myofascial trigger point pain: a systematic review. Arch Phys Med Rehabil 2001;82:986–92.
8. Frost FA et al. A control, double-blind comparison of mepivacaine injection versus saline injection for myofascial pain. Lancet 1980;1:499–500.
9. Vickers AJ et al. Acupuncture for chronic pain: individual patient data meta-analysis. Arch Intern Med 2012;172:1444–53.
10. Birch S et al. The U.K. NICE 2014 Guidelines for Osteoarthritis of the Knee: Lessons Learned in a Narrative Review Addressing Inadvertent Limitations and Bias. J Altern Complement Med 2017;23:242–6.
11. Vas J et al. Acupuncture as a complementary therapy to the pharmacological treatment of osteoarthritis of the knee: randomised controlled trial. BMJ 2004;329:1216.10.
12. Cummings M. Why not needles for OA – no steroid, just the needles! Acupuncture in the Medicine 2017; May 30 (http://blogs.bmj.com/aim/ – ultimo accesso 11/6/2017).
